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肌层浸润性膀胱癌(一)分期、分级系统与诊断性评价｜肌层浸润性膀胱癌(二)合并症、标记物
肌层浸润性膀胱癌(三)疾病管理
肌层浸润性膀胱癌(四)放疗及根治性切除
肌层浸润性膀胱癌(五)
7.4.5腹腔镜/机器人辅助腹腔镜膀胱切除术
关于机器人辅助腹腔镜RC(RARC)的许多出版物已经发表，包括一项新的单独描述了肿瘤学结果的随机对照研究，和一篇总结了五项已发表RCT的Cochrane系统评价。
Novara等人年发表了一篇包含个关于RARC的研究的系统综述。除了3篇证据水平较高的论文(2b)外，所有其他出版物(n=)仅提供专家意见(LE：4)。RARC并进行尿流改道的平均手术时间为6~7h，虽然仍长于开放RC(ORC)，但随着时间的推移，手术时间似乎有减少的趋势。RARC的平均住院时间也随着时间和经验的增加而减少，与ORC相比缩短了1-1.5天。RARC有较低的出血量和输血率。RARC和ORC在术中及30天内并发症发生率和死亡率相似，但在90天内任何级别的并发症发生率和90天的3级并发症发生率，RARC优于ORC。
尽管纳入研究的证据水平较低是这篇综述的一个主要局限因素，但作者的大多数发现都在最近Cochrane综述中得到了验证，该综述包括五个已发表的随机对照试验(RCT)的数据。RARC和ORC的复发时间、手术切缘阳性率、3-5级并发症和生活质量相似，而RARC后的输血率可能较低。对于其他终点，由于研究的局限性，结果是不确定的。
帕萨迪纳共识小组(一个关于RC、淋巴清扫和尿路重建的专家小组)根据相同的方法和文献得出了与Novara等人类似的结论。此外，他们的报告得出，尽管与腹腔镜RC(LRC)相比，对外科医生来说，RARC具有操作上的优势，但RARC与费用增加有关。对于这两种技术，医院的规模对手术结果有很大影响。根据文献报道，20-例后才能达到熟练程度。然而，帕萨迪纳共识小组进行了统计建模，得出的结论是，30例应该足以熟练掌握RARC，但他们也得出结论，具有挑战性的病例(高BMI、化疗后或放疗后、骨盆手术、T4或巨大肿瘤，或淋巴结阳性)应仅由熟练使用机器人的外科医生进行手术。一项小规模(n=46)的回顾性研究证实了放疗后手术的安全性。对于有经验的医生来说，机器人膀胱切除术后90天(主要)并发症的发生率与术前的RT无关。
第一个证据级别高的RCT的肿瘤学结果发表于年，比较了ORC(n=58)与RARC(n=60)加开放尿流改道。两种术式的总复发率、CSS和OS类似。对于ORC，首次复发的转移部位增加(HR2.2，CI：0.96-5.12)，但更多的局部/腹部复发与RARC相关(HR：0.34，CI：0.12-0.93)。然而Bochner等人的一项试验被认为并不能分辨出两种术式复发的差异。Jancke等人报道了8例有穿刺孔转移的患者(除其他转移部位外)，提示RARC后转移部位报告不足，这在开放手术中较少见。
迄今为止规模最大的随机对照试验是RAZOR试验。这项研究表明，RARC在2年PFS(72.3%比71.6%)、不良事件(67%比69%)和生活质量方面不逊于ORC。评论最多的系列，包括RAZOR试验，都提供体外膀胱重建。Hussein等人回顾性比较体外重建(n=)和体内重建(n=)，后者手术时间更短，输血量更少，但高级别并发症更多，随着时间的推移，这些并发症也会减少。
值得注意的是，尽管体内新膀胱术是一项非常复杂的机器人手术，但新膀胱术或经皮尿流改道术的选择不应取决于手术方式。对于LRC，一篇综述得出了与RARC类似的结论。这项综述包括16项关于LRC的有效研究。相比ORC，LRC手术时间明显延长，并发症少，输血和止痛药使用少，出血量少，住院时间短。然而，综述受到纳入研究固有局限性的限制。虽然这篇综述也显示了更好的肿瘤学结果，但这些结果似乎与大型LRC多中心研究中的ORC系列相当。
CORAL研究是一项小型的单中心随机对照试验，比较开放(n=20)、机器人(n=20)和腹腔镜(n=19)膀胱切除术。开放组30天的并发症发生率(70%)明显高于腹腔镜组(26%)。在三个研究组中，90天的Clavien并发症发生率没有差别。这项研究的局限性包括样本量小，三个不同但经验丰富的外科医生，以及组之间的交叉。
7.4.5.1腹腔镜/机器人辅助腹腔镜膀胱切除术的证据总结和指南
证据总结
证据级别
机器人辅助膀胱癌根治术(RARC)与开腹膀胱癌根治术(ORC)相比，手术时间长(1~1.5小时)，费用高，但住院时间短(1~1.5天)，出血量少。
1
与ORC相比，回顾性RARC系列存在显著的阶段选择偏差。
1
RARC组3级、90天并发症发生率较低。
2
大多数终点，如果报道的话，包括中期肿瘤学终点和生活质量，在RARC和ORC之间没有差异。
2
医院大小被认为是影响RARC和ORC结果的关键因素，而不是技术。
2
关于如何定义具有挑战性的患者和经验丰富的RARC外科医生的建议仍在讨论中。
3
RARC后新膀胱的使用似乎仍未得到充分利用，体内构建的新膀胱的功能效果有待研究。
4
建议
推荐强度
告知患者开放式根治性膀胱切除术(ORC)和机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC)的优缺点，以便选择合适的手术方式。
强
选择有经验的中心，而不是特定的技术，既适用于RARC，也适用于ORC。
强
7.4.6根治性膀胱切除术后尿流改道
从解剖学的角度来看，目前膀胱切除术后有三种选择：
·腹部改道，如输尿管皮肤吻合术、回肠或结肠流出道，以及各种形式的可控尿袋
·尿道改道，包括各种形式的胃肠袋连接在尿道上，形成一个可控区域，原位尿路改道(新膀胱，原位膀胱替代)
·直肠乙状结肠改道，如输尿管回肠直肠吻合术
不同类型的胃肠段被用来重建尿路，包括胃、回肠、结肠和阑尾。几项研究比较了不同类型尿流改道患者队列中与健康相关的生活质量(HRQoL)的几个方面，如性功能、控尿和外观形象。然而，术前肿瘤分期和功能状况、社会经济状况以及初次手术的时机还需要进一步的研究。
7.4.6.1病人的选择和手术前的准备
ASA评分已经被验证可以在手术前评估术后并发症的风险。在膀胱癌患者中，ASA评分≥3与主要并发症有关，特别是与尿流改道类型相关的并发症相关(表7.4)。然而，ASA评分不是一种共病量表，也不应该作为一种共病量表来使用。
表7.4ASA评分
ASA
1
无器质性病变，除局部病变外，无系统性疾病。
2
由待治疗疾病，外科手术或由其他现有病理过程引起的中度但明确的全身性疾病
3
任何原因引起的严重系统性干扰。由于临床判断不是完全可靠的，因此无法对严重性进行十分准确的测量。
4
无论用什么治疗，极端的全身性疾病已经成为生命的迫在眉睫的威胁。由于它们的持续时间或性质，对机体造成的损害是不可逆的。
5
接受手术或不接受手术都不能存活24小时的濒临死亡患者
在与患者沟通后，原位新膀胱术和回肠通道术都应充分告知患者，以免重建手术使患者暴露于过高的风险(由合并症和年龄决定)。
膀胱切除术前如果诊断为浸润性尿道肿瘤需要切除尿道，因此不能行新膀胱重建。如果符合以下适应症就不能行新膀胱重建：在男性，如果是CIS和肿瘤在前列腺尿道部内延伸，在女性，必须对膀胱切除标本进行尿道冰冻切片，切除标本正好在精阜下方和膀胱颈的下缘。在前列腺尿道或膀胱颈活检中检测出的非肌层浸润膀胱癌不一定排除原位新膀胱术，前提是患者接受定期膀胱镜检查和尿液脱落细胞学检查。
当淋巴结阳性时，N1受累时(真骨盆单个淋巴结转移)原位新膀胱仍可考虑，但N2或N3肿瘤不能考虑。
在局部或远处转移复发方面，原位新膀胱或回结肠通道术的肿瘤学结果相似，但与回结肠通道术或经皮可控尿流改道术相比，新膀胱术患者继发尿道肿瘤似乎较少见。
对于膀胱切除术，与其他任何大的盆腔和腹部手术一样，一般的准备工作是必要的。如果尿流改道是采用胃肠段构建的，则必须考虑存储尿液时各段的长度或大小及其病理生理学特征。尽管需要切断和重新吻合肠道，但常规的肠道准备可能不是必要的。通过早期活动和早期进食、胃肠刺激(胃复安和口香糖)可以缩短肠道恢复时间。根据“快速通道”/ERAS(手术后早期康复)方案治疗的患者已显示出在情绪和身体功能评分上得分更高，并较少受到伤口愈合障碍、发热和血栓形成的影响。
ERAS方案的一个基石是术后疼痛管理，它涉及大幅减少阿片类药物的使用；提供阿片类药物主要作为突破性止痛手段。大多数患者不使用自控镇痛和硬膜外阿片类药物，而是从术中开始使用大剂量的对乙酰氨基酚和/或酮咯酸。与采用传统方案的患者相比，ERAS的患者体验到更多的疼痛(视觉模拟评分3.1vs.1.1，p0.)，但术后肠梗阻的发病率从22%降至7.3%(p=0.)。
一项多中心随机安慰剂对照试验显示，与服用安慰剂的患者相比，接受外周作用的μ阿片受体拮抗剂阿维莫潘的患者肠道恢复更快。然而，到目前为止，这种药物还没有在欧洲获得批准。
预防静脉血栓栓塞(VTE)可以作为ERAS的一部分。一项单中心非随机对照试验显示，接受低分子肝素治疗28天的患者与未接受预防的患者相比，30天的静脉血栓栓塞发生率显著降低。来自安大略省癌症登记处的名膀胱切除患者，其中人接受了乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，数据显示，接受NAC治疗的患者的静脉血栓栓塞发生率比只接受膀胱切除的患者更高(12%对8%；p=0.)。
接受可控性尿流改道手术的患者必须积极的去了解他们的尿流改道方式，并熟练地手动操纵他们的尿流改道。更复杂形式的尿流改道的禁忌症包括：
·神经衰弱和精神疾病
·有限的预期寿命
·肝肾功能受损
·尿道切缘或其他外科切缘是移行细胞癌。
术前大剂量放疗、复杂性尿道狭窄疾病和严重真性尿失禁是原位新膀胱术的相对禁忌症。
7.4.6.2不同方式的尿流改道
根治性膀胱切除术和尿流改道是一个手术的两个步骤。然而，文献一致报道了根治性膀胱切除术的并发症，而忽略了大多数并发症与尿流改道有关的事实。年龄本身并不是选择可控尿流改道的标准。合并症、心肺功能和认知功能以及患者的社会支持和偏好，都是应该考虑的重要因素。
年龄80岁通常被认为是不推荐行新膀胱术的门槛。然而，没有严格禁忌症的确切年龄。在大多数有经验的中心的大型系列研究中，膀胱切除后行原位新膀胱的比率男性高达80%，女性高达50%。然而，目前没有肠道尿流改道术与新膀胱术或经皮可控尿流改道术的随机对照研究。
一项包括名患者的回顾性研究显示，在术前慢性肾病2期(eGFR60-89mL/min/1.73m2)或3a期(eGFR45-59mL/min/1.73m2)的患者中，回肠通道术后与新膀胱术后肾小球滤过率(eGFR)下降的风险没有显著差异。只有年龄和吻合口狭窄与eGFR下降有关。
7.4.6.2.1输尿管皮肤造口术
输尿管皮肤造口是最简单的经皮改道形式。与回肠通道术相比，输尿管皮肤造口术患者的手术时间、并发症发生率、重症监护时间和住院时间均较低。因此，对于老年患者或其他情况不佳的需要在膀胱上方改道的患者，输尿管皮肤造口术是首选的手术方式。使用膀胱癌指数(BCI)评估的生活质量显示，接受回肠通道术和输尿管皮肤造口术的患者有同等的排尿困扰。然而，一些人已经证明，在精心挑选的老年患者中，所有形式的湿法和干法尿流改道，包括原位新膀胱，都是可行的。
在技术上，要么一条输尿管先与另一条较短的输尿管末端侧相连，再与皮肤相连(输尿管皮肤造口术)，要么两条输尿管直接分别与皮肤吻合。由于输尿管直径较小，吻合口狭窄比肠造口处更常见。
在一项多中心的回顾性研究中，评估了肠道尿流改道与输尿管皮肤造口术的围手术期并发症发病率。选择输尿管皮肤造口术的患者年龄较大，ASA评分较高，而他们的平均Charlson评分较低(4.2vs.5.6，p0.)。
尽管现有的比较性的数据有限，但必须考虑到，较早的数据和临床经验表明，与回肠通道相比，造口狭窄和逆行尿路感染是输尿管皮肤造口术中更常见的并发症。在一项回顾性研究中，比较了各种形式的肠道改道术，回肠通道术的晚期并发症比可控性尿袋或原位新膀胱要少。
7.4.6.2.2回肠通道术
回肠通道术仍然是一种经典的选择，其结果是众所周知的/可预测的。然而，高达48%的患者出现早期并发症，包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠漏和狭窄。长期随访研究的主要并发症是高达24%的病例出现造口并发症和高达30%的上尿路的功能和/或形态学改变。在Berne系列的名患者中，随着随访时间的延长，并发症的发生率有所增加，这些患者至少随访了5年(中位随访98个月)；并发症的发生率从5年的45%上升到15年的94%。在后一组中，50%的患者出现上尿路改变，38%的患者出现尿路结石。
7.4.6.2.3经皮可控尿流改道
回肠去血管化的低压储尿囊可用经皮可控尿流改道，需自行间歇导尿；也有报道采用胃囊、回盲部和乙状结肠的。可以使用不同的抗返流技术。大多数患者的贮尿囊功能良好，昼夜控尿接近93%。在一项对名患者的回顾性研究中，23.5%的阑尾造口术患者和15%的回肠造口术患者的肠乳头部出现吻合口狭窄。10%的患者在尿囊内形成结石。一个小样本的研究发现术前接受过放射治疗的女性患者中，有8/44名患者(18%)出现了小便失禁和吻合口狭窄。
7.4.6.2.4输尿管结肠吻合术
最早和最常见的输尿管结肠吻合术最初是不抗反流，后来是将输尿管与完整的直肠乙状结肠进行抗反返流吻合(输尿管直肠乙状结肠吻合术)。由于上尿路感染的高发病率和发生结肠癌的长期风险，该手术的大多数适应症已经过时。大便频繁和急迫性尿失禁是这种尿流改道的额外不良反应。然而，通过在输尿管和直肠或乙状结肠之间插入一段回肠来增加容量，避免尿路上皮和结肠粘膜以及粪便和尿液之间的直接接触，是有可能避免这些问题。在输尿管和直肠或乙状结肠之间插入一段回肠，以增加容量，避免尿路上皮和结肠粘膜以及粪便和尿液之间的直接接触。
7.4.6.2.5原位新膀胱术
原位膀胱替代手术在男性和女性中都很常用。当代文献表明了这一术式的安全性和长期可靠性。在几个大型中心，这已经成为大多数接受膀胱切除术的患者尿流改道的首选。然而，在老年患者(80岁)中，即使在有经验的中心也很少进行这个术式。末端回肠最常用于制作新膀胱。对于升结肠，包括盲肠和乙状结肠，应用相对较少。排空尿囊需要腹部加压、肠道蠕动和尿道括约肌的松弛。据报告22%的患者出现各种早期和远期并发症。在有4名和名患者的两项研究中，长期并发症包括白天尿失禁(8-10%)和夜间尿失禁(20-30%)，输尿管肠道吻合口狭窄(3-18%)，代谢性疾病和维生素B12缺乏病。一项比较了新膀胱术和回肠通道术患者的肿瘤控制和疾病复发的研究结果显示，在调整了病理分期后，两组患者的CSS没有差异。新膀胱患者的尿道肿瘤复发似乎很少见(男性和女性患者均为1.5-7%)。这些结果表明，男性和女性患者的新膀胱术不会影响膀胱切除术的肿瘤学结果。与非可控性尿流改道相比，新膀胱术是否能更好地改善生活质量仍存在争议。
已经描述了各种形式的上尿路抗反流方法，包括简单的同向蠕动隧道，回肠套叠，浆膜下植入的锥形回肠延长，以及直接(粘膜下)或浆膜下植入输尿管。从长期结果来看，无论采用哪种方法，都能充分保护上尿路。
在行根治性膀胱切除术前对膀胱颈进行详细的检查对于打算做原位新膀胱术的女性很重要。据报道在接受根治性膀胱切除术的女性中，伴发尿道恶性肿瘤的比例在12-16%之间。原发肿瘤在膀胱颈与伴发尿道恶性肿瘤密切相关。此外，肿瘤有较高的分期和淋巴结受累风险。
目前，不推荐特定类型的尿流改道。然而，根据临床经验，大多数机构更喜欢原位回肠新膀胱术和回肠通道术。在特定的患者中，例如孤肾患者，输尿管皮肤造口术是手术中负担最轻的改道类型(LE：3)。有关根治性膀胱切除术和尿流改道的建议在7.5节中。
（未完待续……）原文链接：
