膀胱压力测定下 [复制链接]

充盈期膀胱压力容积的测定

为评价贮尿过程中的充盈期膀胱压力容积测定，在充盈的整个过程应进行四方面重要的测量：

●膀胱压(Pves)

●腹压(Pabd)

●逼尿肌压(Pdet=Pves—Pabd)

●尿流率，以了解是否渗漏

在膀胱压力容积测定时也可有选择地测量其他数据：

●膀胱容积

●同期可视膀胱造影

●肌电图

●尿道压力测定

膀胱内的压力通常为持续测量，重要的是将导管置入膀胱内。导管可经尿道或经皮置入。在成人，当膀胱容量接近ml时，膀胱底可达耻骨上缘。只有膀胱容量达ml时，腹壁薄者才易于触及膀胱。因此，耻骨上入路在实际应用中存在困难。另外，在下腹部有疤痕者，耻骨上入路为相对禁忌，因为疤痕可能将下腹部的内脏同腹壁相粘连。而在肥胖者，这一入路就更困难。最近，便携式超声波机器的问世使经耻骨上置入导管较前更为可靠。如果用外置式张力传感器测Pves时，必须用注满液体的导管同传感器相连。当用充水导管将压力变化由膀胱传至传感器时，此类导管应具备一些物理特性：

●导管必须柔软易弯，但管壁不能有弹性。若管壁有弹性，则测得的压力将低于实际压力，因为压力波的部分能量用于对抗管壁的弹性。

●压力计导管不能过长、过短或过宽。

●在导管同尿管或传感器的连接处没有明显的内径变化。

尿道插管的麻醉女性患者尿道短、直，不需要局部麻醉。但应将导管适当的润滑，以免病人出现不适。偶尔有人的尿道非常敏感，此时最好用局麻，以免引起病人不适或引起膀胱刺激。有人认为男性患者插导管亦仅需充分润滑即可，有人应用局部麻醉。研究表明，尿道麻醉对充盈期膀胱压力容积测定和压力-流量测定没有影响。在大多数男性中，麻醉润滑胶不能通过盆膈进入前列腺尿道。

导管的置入和固定男性患者的导管需固定在阴茎上，在女性患者，导管也应固定在大腿内侧，固定处尽可能靠近尿道外口。

现在常用的是双腔导管，一个腔用于测量Pves，另一腔用于膀胱注水。现有6F的导管，用一个静水压力泵，注水速度达50ml/min。6F的导管在成人除特殊情况(如严重的尿道狭窄)外，均不会引起梗阻。固定尿管的关键在于避免在尿道外口和固定点之间形成一个狭窄环。如果按上述方法操作，在排尿期及换尿管期间尿管出问题的可能性很小，在膀胱灌注期间尿管也不易脱出。

腹压(Pabd)定义为膀胱周围的压力。在当今的实际工作中多通过直肠内压来估计，少数情况下也用腹内压估算。也可以通过阴道、胃、腹膜前间隙来测腹内压：只有阴道测量Pabd被广泛用来作为直肠压力测量法的一种替代方法。

在膀胱及尿道压力记录的同时测量Pabd有助于理解所测得的压力变化。膀胱压力的增高可能由于逼尿肌的收缩或膀胱外压力的变化传导至膀胱。正常情况下，Pabd可传导至整个膀胱及盆底以上的近端尿道。用直肠压力近似得到的Pabd可能产生某些干扰假象，这一点应引起重视。在直肠内有粪便的情况下，可能记录到直肠收缩，因此，若发现病人直肠内有粪便时，要嘱其排干净后再进行。

用一次性塑料手套剪下一个指套制成测压管末端的保护层，就很容易制成直肠记录导管。这个指套可防止粪便阻塞导管。记录前，测压导管需要由传感器末端注水。

直肠导管经润滑后由肛门置入，保持管尖距肛缘10-15cm。肛门周围要保持干燥，导管要尽可能靠近肛缘固定。

逼尿肌压力(Pdet)是由于膀胱壁的收缩力产生，可由Pves减去Pabd算得(Pdet=Pves-Pabd)。

Pdet的准确性同Pabd和Pves测量的准确性密切相关。要求病人咳嗽，咳嗽在Pves和Pabd曲线上应表现相同(上方曲线)。但如果Pabd导管未能恰当地注水，那么咳嗽就不能正常传导(下方的曲线)。如果压力传导的读数不一致，则在膀胱测压期间需进行调整，以保证压力记录的正确性，例如在漏水时，就要拧紧连接处。用于膀胱灌注的介质水或生理盐水为尿动力学测量时最常用的介质。如果行影像尿动力学检查，则需用放射性显影剂。在年出现气体膀胱测压后，曾对用CO2作为填充介质有些糊涂认识，但水或生理盐水的优势是显而易见的：它们同尿相仿，而CO2则相差较远。

灌注液体的温度

以前，灌注液要加热至体温(37℃)，但现已放弃这一作法，而改用室温的灌注液(70°F或22℃)。虽然未作科学分析，但检查结果无明显变化。重要的是不要用冰水，因为灌注冰水在膀胱低容量时会刺激膀胱收缩。冰水测试仍为一种检测方法，但只在一、两个中心常规应用。

膀胱压力容积测定的体位

当病人于卧位置完导管后，我们应在病人于坐位(女病人)或立位(男病人)时进行注水，因为卧位并不能反应膀胱日常的张力情况，而大多数病人只在他们活动时(立位)才出现膀胱症状。一些病人在变换体位进行尿动力学检查时应进行该方面的检测。进行影像尿动力学研究的研究者常于病人卧位时进行注水，然后再倾斜X线机让患者站立排尿。这一方法似乎也不能充分模仿直立位时膀胱所受的压力。坐位和站位时膀胱内压较卧位时有所增高。如果检查过程中患者体位的改变产生压力变化传导至膀胱或直肠，则可产生干扰假象。因此，若患者体位改变，则传感器的位置必须调整为耻骨联合上缘的压力参照面水平。

●在一些情况下，患者或许只能于卧位进行灌注，有严重神经系统疾病的残疾人或许只能于卧位进行检查。在这种情况下，最好去测量他们的尿流率。虽然女性并不适用，但在男性可用塑料引流管测量。

●如果有明显的逼尿肌不稳定而影响了正常的灌注，那么可于卧位缓慢灌注。

膀胱灌注的速度

ICS规定了三种灌注速度：

●膀胱压力容积测定的慢速灌注为10ml／min。

●膀胱压力容积测定的中速灌注为10-ml／min之间。

●膀胱压力容积测定的快速灌注为ml／min。

膀胱灌注的速度对测量结果有显著的影响。如下所述，膀胱灌注的速度越快，则膀胱的顺应性就越低。灌注速度的选择在于研究者是想重现正常的生理情况，还是需要促使膀胱不自主地收缩。所选择的灌注速度常介于两个极端之间的，不使检查时间过分延长的一个恰当的速度，多为50-60ml／min。对儿童以脊柱外伤后无抑制性膀胱等神经系统异常的病例应进行慢速灌注(10ml/min)，因为过快的灌注速度可能产生人为的膀胱活动(Thomas，)。

处理残余尿

在插尿管之前，嘱患者尽可能排空膀胱。如果患者自行导尿，则要求他们在尿动力学检查开始之前排空膀胱，若病人有神经系统疾患或不能自己导尿，则膀胱不用排空：对这些患者可于排尿期尿动力学检查后用导尿的方式测出膀胱残余尿(PVR)。如果患者由于膀胱压力增高而产生肾积水，则在充盈期间尿动力学检查开始之前不用将残尿排空。排空残余尿和/或过快灌注能改变检查的重要结果，特别是膀胱的顺应性、逼尿肌的亢进和膀胱压力容积测定的膀胱容积。在有神经疾患和/或上尿路扩张的患者中，如果采用标准方法，可产生低顺应性和膀胱容量下降等假像。

保证得到一个高质量的记录

在病人置入导管及开始记录之前，膀胱及直肠导管应再次注水以保证其没有气泡或渗漏。导管置入并同传感器连接后，导管需再次注水以排除气泡。记录开始前，让病人咳嗽并观察Pves和Pbd曲线。在病人咳嗽时，在压力上应有一致的升高。在检测过程中间歇要求病人咳嗽来保证质量。如果咳嗽产生的峰高度不一致，可能的解释为：有气泡或渗漏，导管位置不对或粪便对Pabd的测量产生干扰。对上述方面均应进行检查并让病人反复咳嗽直至图形正确为止。

一旦咳嗽后证实为一个高质量的信号，则开始进行膀胱灌注。在膀胱灌注过程中，应每分钟要求病人咳嗽一次。如果在任何阶段出现质量下降，则停止检查并调查引起压力传导变化的原因。错误纠正后再重新开始灌注。

灌注完成后，应要求病人再次咳嗽，以证实在排尿过程中尿管没有移动。排尿后压力传导与前不同，说明测定的结果可能存在问题，如果排尿期的结果对病人的诊断很重要应重新进行检查。

●严格执行ICS制定的零点压力标准和参考平面，才能使压力结果在不同患者之间和不同中心之间具有可比性。零点压力和参考平面在尿动力学中经常混淆，如被错误地写成“零点参考平面”。其实这是两个独立的概念，反映压力的不同特点，两者必须遵循推荐的ICS方法学标准。

●零点压力是指周围大气的压力。零点压力是当传感器（不与任何导管连接）开放于环境，或者当连接充满液体的导管的开放端与换能器在同一垂直水平时记录的压力值。只有此时才能进行调零。

●参考平面为耻骨联合上缘。参考平面是指传感器放置的水平，在此水平，所有的尿动力学压力值具有相同的静水压成分。

有人认为对于最有意义的参数逼尿肌压力（Pdet）来说，这并不重要，因为腹腔压力（Pabd）和膀胱腔内压力（Pves）存在相同的误差，那么Pdet的误差就会被抵消。这一观点并不能被接受。静水压是真实的、重要的，在任何体内压力记录中不可避免地起作用。质量和可靠性控制的许多重要方面，例如不同体位的典型静息压力值必须以正确的压力记录为基础，如果压力不是按照ICS标准来记录，将不能应用质量控制标准。Pves和Pabd只有在同一参考水平上调零后，其差值Pdet才是有意义的。

为进行定性和定量的质控，在进行检查前仔细地观察和测试信号并纠正发现的问题是非常重要的。如果检查开始时信号就非常好，检查过程中通常没有必要给予过多的干预。如果信号不是很好，就必须采取一定的补救措施。如果信号的质量问题不能立刻消失，灌注开始后，问题通常会在检查过程中进一步恶化。在整个检查过程中，对患者和信号，特别是对Pdet的仔细观察，以及对信号连续的检测，是完成高质量检查的关键所在。首先，我们要避免赝象的出现，其次，一旦出现要及时纠正，并分析其产生的原因。

为了对压力记录进行良好的质量控制，我们建议如下：①腹腔、膀胱、逼尿肌的静息压力要在典型值范围内；②腹压、膀胱压信号是“活”的，可随着呼吸和患者说话而有小的波动，两者变化相似，但逼尿肌压不应有变化；③每分钟或每灌注50ml让患者咳嗽1次，观察膀胱压和腹压的变化是否一致。排尿前和排尿后也要立即咳嗽来测试信号。当遵守ICS调零标准时，Pves、Pabd的初始静息压有一个典型值范围：平卧位：5-20cmH2O，坐位：15-40cmH2O，站立位：30-50cmH2O。通常两个记录的压力几乎完全一样，因此Pdet初始静息压为0cmH2O或接近0cmH2O，80%的患者在0-6cmH2O之间，在极少数患者能够达到10cmH2O。除了直肠收缩外，所有负的压力值都应立即纠正。必须牢记，记录Pabd并不是要了解实际的直肠压力，而是要消除腹压变化对膀胱压的影响，所以Pdet是去除了腹压影响的膀胱压，不能为负值。检查过程中和患者交谈也可以观察压力信号的动态反应。

逼尿肌或直肠收缩会导致Pves和Pabd的变化，只有连续观察患者并检测和记录信号变化和患者感觉/活动之间的关系，才能准确识别和合理解释这些变化。平滑肌收缩导致压力的变化表现为平滑的曲线，即没有急剧的压力变化。如果压力的上升下降非常剧烈或长时间斜率恒定，这时就要考虑是否有如导管移动等非生理因素的存在。Pves、Pabd突然下降或上升，通常原因是导管移动、堵塞，或连接方面出了问题。当患者改变体位时，静息值发生突然变化，且两个压力信号变化一样。如果Pves出现缓慢上升，而Pabd不变，是典型低顺应性膀胱的表现，这时要检查是否有其他的原因存在。一个原因是测压导管的开口慢慢移入膀胱颈的部位。让患者咳嗽，如果没有其他明显的赝像，可以考虑原因为低顺应性。另外，如果充盈速率超过生理限制10ml/min，推荐停止膀胱灌注，如果压力值随之下降，可以考虑低顺应膀胱至少部分与快速充盈有关。在研究开始前或测定中一些常见问题必须解决：

问题1：Pdet初始静息压为负值。可能原因如下：①Pabd过高。解决方法：打开直肠测压导管，放出气囊内1、2滴液体，这样Pabd就会降到一合适的值。如果Pabd不下降，可以轻轻调整直肠气囊的位置、或把气囊扎一小孔。②Pves过低。解决方法：可能是因为膀胱导管有气泡，或导管未放入膀胱，或导管堵塞、扭转、打结。少量液体缓慢冲刷Pves管线。

问题2：Pdet初始静息压过高。可能的解释：我们并没有规定Pdet初始静息压的上限，因此必须遵循现在的指导原则：大多数检查，在膀胱空虚时Pdet为0-5cmH2O之间，90%的人在0-10cmH2O之间。任何过高值，必须进行严格检测。如果患者没有逼尿肌过度活动，15cmH2O的Pdet初始静息压是不可能的，可能是信号存在问题。首先检查Pves、Pabd是否在正常期望范围内，检查零平衡和两信号对咳嗽的反应。①Pabd过低，解决方法：用1-2ml水缓慢冲刷直肠气囊；②Pves过高，可能原因是置管位置不对、导管扭转打结、导管侧孔紧贴膀胱壁，解决方法如前述。如果未发现信号问题，即可以开始检查，但要特别观察Pdet的变化。总之，如果静息压力值或咳嗽反应不符合典型值和信号模式，在开始灌注前必须予以纠正。如果无法纠正，检查中要特别观察信号的变化，尽量减少错误和赝象的出现。

纠正好的Pdet信号需要Pves、Pabd在充盈前、充盈过程中和排尿后都表现相同的细微结构和质量，Pves和Pabd必须有相同的参考平面和调零标准。最常见的错误是在导管连接患者后进行调零，而不是在大气压下进行调零，导致错误的Pves和Pabd。这样尿动力结果就不能在患者之间或各中心之间进行比较。虽然它比较方便，容易在开始获得为零的Pdet值，但会在以后的测试中出现问题。当盆底肌肉松弛时，如排尿时，Pabd起初为零，此时就会变成负值，Pdet就会高于Pves，这在理论上是没有意义的。况且此时纠正一负的Pabd是不可能的。规律的间歇咳嗽，尤其在排尿前后，记录压力信号的动态应答是非常重要的。直肠收缩是一种典型的生理性赝象，它能够被容易地识别。它表现为Pabd期相性升高，但Pves没有变化；由于电子学的相减，容易引起Pdet的降低，这也是一种赝象。它可能被错误地分析成逼尿肌过度活动。咳嗽会产生双相的尖峰，这种赝象也容易纠正。但有许多赝象如信号没有反应（死信号），压力为负值或压力急剧变化经常不能被纠正，或者只有在了解问题原因后才能被纠正。若存在这样的赝象，应重复进行研究。

回顾性的更正与实时质量控制策略相似，但更加困难，不易成功。一些常见的赝象（如直肠活动、咳嗽时出现的期相性尖峰、腹肌收缩），在检查过程中可以被接受，因为它们能够在回顾性质量控制中被纠正。通常手工进行质量控制较电脑进行质量控制更容易。