白癜风康复 http://m.39.net/pf/a_5779550.html经典经阴道途径膀胱阴道瘘修补术：在所有可见的文献中Latzko手术是最经典的,也是被医师最常采用的经阴道途径膀胱阴道瘘修补术。其修补的原理与经腹途径有所不同，经腹途径强调膀胱瘘口、瘘道切除，膀胱及阴道壁分开缝合，其间还需填塞组织，而经阴道途径强调的是封闭瘘口、多层缝合，阴道壁的良好愈合能力才是治愈瘘的关键，其不切除膀胱瘘口、瘘道的处理原则使手术变得简单可行。Latzko手术原则非常明确，其标准步骤为：①瘘口周围0.5~1cm环形切开阴道壁；②向瘘口周围充分游离阴道壁，使膀胱瘘口得到充分游离；③去除瘘口周围多余瘢痕组织，但保留瘘道周围少许瘢痕；④关闭瘘口，膀胱注水观察密闭效果；⑤多层缝合瘘口周围膀胱及阴道壁组织，关闭游离空间；⑥关闭阴道壁(图15-6-5)。如果瘘口位置较高或游离充分,术中可不用脂肪垫或肌皮瓣。除Latzko手术外,Simon手术也用于修补膀胱阴道瘘，其手术设计特点与阴道封闭术类似，即在瘘口下方的正常阴道壁做一阴道环形切口，分别游离上下阴道壁，关闭上方阴道壁后，瘘口与关闭后形成的空腔实际就形成为膀胱憩室，然后缝合游离后阴道空间及下方阴道壁(图15-6-6)，此手术会导致阴道长度明显缩短。膀胱阴道瘘修补的总体成功率，一般好一点的报道接近90%。经腹途径由于暴露充分、分层彻底、可用填塞组织较多，成功率报道要好于经阴途径，可达70%~%，经阴道途径报道成功率40%~%。但由于修补瘘的复杂程度不同，修补的成功率需要分别统计。非放疗瘘经阴途径的成功率虽然略低于经腹途径，分别为91%、96%，但多数文献报道均支持经阴途径的手术，因为除创伤明显减少外，经阴途径最大的优势是再次手术的成功率与首次手术类似。已有报道如接受两次Latzko手术,其疗效可达%，但经腹途径的再次手术难度会增加，成功率也会降低。上面涉及了Latzko及Simon两种主要的经阴道途径膀胱阴道瘘修补手术，由于Simon手术会明显造成阴道缩短，我们没有采用。在临床实践过程中我们发现Latzko手术也存在不足之处，其原因与目前形成膀胱阴道瘘的成因有关。由于腹腔镜技术在妇科的广泛运用，由此而发生的膀胱阴道瘘瘘口位置大多处于阴道顶端大片瘢痕中，甚至处于穹隆两侧的深度凹陷瘢痕中，很难直接观察到瘘口，按照Latzko手术方法，面对这样的患者很难做到瘘口周围0.5~1cm的阴道壁切口，如果勉强在瘢痕上做切口，其成功的关键一步--阴道壁愈合，因为瘢痕的原因其愈合能力可想而知。对此我们借鉴Simon手术的构思提出“深埋法”修补此类膀胱阴道瘘，其主要的手术原则变化是把包括瘘口在内的阴道穹隆瘢痕作为整体进行分离。主要手术步骤包括(图15-6-7):①在穹隆瘢痕边缘正常阴道壁上做环形阴道壁切口，游离阴道壁1~2cm后，带瘘口的穹隆瘢痕可见明显上移，被瘢痕牵张的瘘口可见回缩；②剪去瘘口周围0.5cm以外的多余瘢痕，按Latzko手术方法连续严密关闭瘘口，膀胱注水ml观察密闭效果；③缝合膀胱及阴道组织第一层包埋消灭无效腔；④继续第二层包埋；⑤缝合阴道壁。此方法可以明显提高第一次膀胱阴道瘘修补的成功率；更显优势的原因是如果第一次修补失败，再次修补会比第一次修补更简单，因为瘘口可能已经变得很小，多个瘘口已经变为单一瘘口，瘘口周围已经没有了大量瘢痕存在。采用经阴道途径修补膀胱阴道瘘，因为其创伤小、住院时间短、并发症少，再次修补手术难度减小，成功率近%。在目前医源性膀胱阴道瘘占绝大多数的情况下，结合Latzko与Simon手术构思而形成的“深埋法”修补膀胱阴道瘘值得推广。
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参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，.
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