部门：
登记号：
评定人：
评定日期：
SubjectiveData主观资料
姓名：
性别：
年龄：
职业：
临床诊断：
现病史：
既往史：
ObjectiveData客观资料
整体观察：（带颈托、留置导尿、轮椅50°倾斜伴卧位）
并发症
关节挛缩：无
骨质疏松：无
异位骨化：无
感染：无
压疮：无
深静脉血栓：无
神经源性膀胱
上运动神经元损伤症状：
（膀胱感觉缺失/逼尿肌过度活跃/反射性排尿）
下运动神经元损伤症状：
（膀胱感觉缺失/逼尿肌不能收缩/括约肌功能低下/助力排尿）
截瘫神经性疼痛
疼痛程度
脊髓损伤程度分级（ASIA）
Barthel指数
脊髓独立性评定量表（SCIM）
脊髓损伤平面
交感神经症状
呼吸系统症状
运动功能评分
节段
部位
左
右
节段
部位
左
右
C5
肘屈肌群
L2
髋屈肌群
C6
腕伸肌群
L3
膝伸肌群
C7
肘伸肌群
L4
踝背屈肌群
C8
指屈肌群（中指远端指）
L5
踇长伸肌群
T1
小指外展肌群
S1
踝跖屈肌群
左侧合计得分：
右侧合计得分：
注：0分=完全麻痹，1分=触及或可见肌肉收缩，2分=不抗重力主动运动，3分=可抗重力主动运动，4分=对抗部分阻力主动运动，5分=对抗全部阻力主动运动，NT=无法检测
感觉功能评分
节段
部位
左
右
节段
部位
左
右
颈
C2枕骨粗隆
胸
T1肘前窝内侧
C3锁骨上窝
T2腋窝顶部
C4肩锁关节顶部
T3第3肋间
C5前轴窝外侧
T4乳线水平
C6拇指近节背侧皮肤
T5（在T4~T6的中点）
C7中指近节背侧皮肤
T6剑突水平
C8小指近节背侧皮肤
T7（在T6~T8中点）
腰
L1T12和L2中点
T8（在T6~T10的中点）
L2股前面中点
T9（在T8~T10的中点）
L3股骨内髁
T10（脐平面）
L4内踝
T11（在T10~T12的中点）
L5足背第三跖趾关节处
T12腹股沟韧带中点
骶
S1外踝
骶
S3坐骨结节
S2腘窝中点
S4-5肛门周围
左侧合计得分：
右侧合计得分：
注：0分=无，1分=减弱，2分=正常，NT=无法检测
平衡功能
端坐位平衡
长坐位平衡
手膝跪位平衡
站立平衡
静态平衡
静态平衡
静态平衡
静态平衡
动态平衡
动态平衡
动态平衡
动态平衡
他动态平衡
他动态平衡
他动态平衡
他动态平衡
转移功能
翻身
从卧位坐起
坐位床上侧方移动
坐位床上前后移动
坐站转移
独立行走
Assessment问题分析
结构与功能障碍
活动与参与
肌力、肌张力、肌肉萎缩
关节挛缩、关节活动度
平衡功能，
疼痛、压疮
自我照顾能力
室内外转移能力
工作生产能力
娱乐休闲能力
短期目标
长期目标
腹式呼吸训练，
辅助咳嗽排痰训练，体位排痰训练
维持关节活动度的作业训练
改善上肢和手功能的作业活动
生活自理能力训练
平衡功能训练
膀胱功能训练
轮椅使用、转移训练
一、不完全性脊髓损伤
C5床上动作自理，其他依靠帮助
C6ADL部分自理，需中等量帮助
C7ADL基本自理，能乘轮椅活动
C8~T4ADL自理，轮椅活动支具站立
T5~T8同上，可应用支具治疗性行走
T9~T12同上，长下肢支具治疗性行走
L1同上，家庭内支具功能性行走
完全性脊髓损伤
C4以上ADL大部分依赖
C5平面ADL中度依赖
C6平面ADL轻度依赖
C7~T1，ADL基本独立
T2~T5，ADL完全独立
T6~T12以下平面，可独立步行
患者/家属康复愿望
Plan训练计划
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