患者王某某，男性，80岁，年发现膀胱恶性肿物，当时于中国医院行经尿道膀胱病损电切术，术后常规卡介苗膀胱灌注治疗，每次灌注治疗后均出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，虽可逐渐自行缓解，但持续存在，多次尿检、尿培养均回报阴性，再次灌注治疗后症状随即加重，1周前进行第6次卡介苗灌注治疗，膀胱刺激征再次加重，年03月08号就诊于我疗区。
一、入院情况
刻诊见：尿频、尿急，排尿疼痛，尤以夜尿频多，时有乏力，大便可，饮食正常，夜寐差。舌质红，苔薄*腻，脉弦数。
既往史：高血压病史10余年，血压最高为/80mmHg，自行口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次口服，血压控制良好；心律失常病史；结肠腺瘤病史。
体格检查：体温：36.2℃，脉搏：86次/分，呼吸：18次/分，血压：/80mmHg，神志清楚，言语流利，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率：86次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，剑突下无压痛，反跳痛及肌紧张，膀胱区无隆起，双肾区叩击痛为阴性，双输尿管压痛点无明显压痛，双下肢无水肿，双巴氏征为阴性。
辅助检查：
血常规
泌尿系超声
残余尿量测定
尿培养及细菌鉴定：培养2日无细菌生长
二、入院诊断
中医诊断：淋证
劳淋
西医诊断：恶性肿瘤灌注治疗（卡介苗）
膀胱恶性肿瘤
经尿道膀胱病损电切术
高血压病3级（极高危）
前列腺增大
结肠息肉术后
三、诊疗经过
（一）长期医嘱：
（二）中药处方简目
治疗原则：补肾育阴、散结开郁、清热利湿、缓急止痛。
（三）中医外治法治疗
治疗原则：温通下焦气机隔姜灸，日二次；中药塌渍，日一次。
选穴：关元、中极、神阙、水分、膀胱俞、肾俞。
三、目前情况
排尿疼痛消失，尿频、尿急明显减轻，夜间尿频较前明显缓解，饮食及大便正常，夜寐可。舌质暗、苔薄微*、不腻、脉濡。
按语：
“卡介苗”是计划免疫法定的疫苗之一,可用于预防肺结核。卡介苗可以治疗和预防膀胱肿瘤复发。目前，临床上90％～95％的膀胱癌为移行上皮细胞癌，患病初期多表现为表浅癌。对表浅膀胱癌的治疗主要依靠经尿道切除，但近期肿瘤复发率高达50％～90％，远期复发率几乎是％。手术后用卡介苗膀胱灌注，是治疗和预防膀胱癌复发的有效办法。大量临床观察和研究，结果表明，卡介苗灌注治疗术后残存膀胱癌的完全缓解率为50％～90％（平均70％），有效降低了膀胱癌复发率，推迟肿瘤复发和病情进展时间。由于卡介苗灌注治疗和预防膀胱肿瘤复发的效果显著，价格低廉，使用方便，副作用较少，深受病家和医生的欢迎。膀胱灌注术后出现排尿困难，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，是灌注后的常见反应，严重影响患者术后的生活质量。
本例患者即是灌注治疗之后出现无菌性膀胱刺激征的典型病例，膀胱刺激征属于中医学的淋证范畴，巢氏《诸病源候论·淋病诸侯》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣，故谓之为淋。”，该患术后多次灌注治疗，属湿热之邪侵袭膀胱，湿热裹挟，困遏气机，膀胱气机不利，气化功能失司，故可见尿频，尿急，尿痛症状，发为淋证，且反复发作而成劳淋。
患者年老，肾气本虚，肾主司前后二阴，加之湿热侵袭膀胱，病位在肾与膀胱，属虚实夹杂，治疗上予以补肾填精，清化湿热，疏利膀胱气机，辅以缓急止痛。根据四气五味的药性理论及病邪的寒热属性，补用甘，泄用苦，疏用辛，湿者燥，热者清。药选辛、苦、甘、寒，辛苦相合可升降气机，辛甘化阳可以宣通经络，苦甘相合则燥湿坚阴，甘寒可育阴清热。方以六味地*丸补肾虚，滋而不腻，猪苓汤以育阴清热，半夏泻心汤以辛开苦降，当归贝母苦参丸散结开郁，芍药甘草汤缓急止痛，全方补而不敛邪，燥湿、淡渗而不伤阴，疏利气机而不伤正气，有清有养，通补兼施，标本兼顾。辅以中医隔姜灸、中药塌渍治疗，可以补益肾气，疏通经络，以通为用，消散膀胱蕴结之湿热，以期通则不痛。患者持续治疗一周后，尿痛基本消失，余膀胱刺激症状明显改善。
随着经尿道介入治疗技术的广泛开展，多次尿检回报阴性且具有明显膀胱刺激症状的病例数逐渐增多，是严重影响患者日常生活质量的临床常见问题，准确把握此类患者的中医病机，是中医临床的新课题。其基本病机特点是虚实夹杂、内虚外实。虚者在肾，实在膀胱，淋证日久则伤阴，邪蕴日久则化热，湿热胶结难化，困遏气机则痞结。扶正在于滋育肾阴，祛邪在于散结开郁除痞，六味地*、猪苓汤是补肾、育阴、清热之正方，半夏泻心、当归贝母苦参丸是散结开郁除痞的对之剂。紧扣病机，熟练运用经典名方是解决中医临床新课题的唯一途径。
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刘晓佳武跃华
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张瑛
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