张景岳康复医学思想及其学术成就 [复制链接]

张景岳（~），名介宾，字会卿，号景岳。浙江绍兴人，明代著名医家，越医的杰出代表。景岳精研医理，理论与经验均擅胜场，精通内儿妇外诸科，于医之外，象数、星纬、堪舆、律吕皆能究其底蕴，誉为通才。其所撰《景岳全书》、《类经》、《质疑录》集中反映了其学术思想及临证经验。*宗羲《张景岳传》谓：“为人治病，沉思病原，单方重剂，莫不应手霍然。一时谒病者，辐辏其门。沿边大帅，皆遣金币致之”（《南雷文集》前集卷十）。《四库全书》“景岳全书”条评：张景岳“专以温补为宗，颇足以纠卤莽灭裂之弊，于医术不为无功。”景岳以为金元以来，刘守真立诸病皆属于火之论，朱丹溪创阳有余阴不足之说，后人拘执其说，不辨虚实，寒凉攻伐，动辄贻患，所以力倡人之生气以阳为主，且难得易失，故以温补为宗旨，遂成一家之言。后人于此阐发已深，而其博大的康复医学思想及学术成就，鲜有人论及。今不揣简陋，系统梳理，简述如下，以期抛砖引玉。

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-中年求复的预防观-

1.1强调中年开始保养的重要性

景岳认为“人于中年左右，当大为修理一番，则再振根基，尚余强半”（《景岳全书·传忠录·中兴论》，下称《中兴论》）。中年是人体由盛而衰的转折时期，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中说：“四十以上，即顿觉气力一时衰退；衰退既至，众病蜂起，久而不治，遂至不救。”景岳以国运中兴作比喻，认为“国运皆有中兴，人道岂无再振？”（《中兴论》）中年求复，可使“老者复壮，壮者益治”（《素问·阴阳应象大论》）。提倡不能在衰老之后再重保养。中年求复之理易明，如何“复”是关键。景岳自谓“敢云心得，历验已多，是固然矣”（《中兴论》）。其心得在振元气。“求复之道，其道何居？盖在天在人，总在元气，但使元气无伤，何虑衰败”（《中兴论》）。元气即人体生命活动的原动力，但元气是无形的，是通过人的形体反映出来的，如面色红润、精神光泽、形体结实、行动灵活等体征，即是元气充足的征象。而形体又是以精血为基础的。“故凡欲治病者，必以形体为主；欲治形者，必以精血为先。此实医家之大门路也。使能知此，则变化可以无方，神明自有莫测”（《景岳全书·传忠录·治形论》）。景岳认为补精血的最好办法是药饵。“然用此之法，无逾药饵”（同上）。在他的《新方八阵》中，有大补元煎、左归饮、三阴煎、两仪膏等著名方剂，常用药物有熟地、萸肉、菟丝子、杞子、人参、当归等。这些方剂为历代医家所喜用，并延至今日。景岳因擅用熟地，故有“张熟地”之美誉。

《景岳全书》

1.2重视后天人能胜天的作用

景岳对先天（指禀赋、遗传）、后天（指后天的调摄）与健康长寿的关系进行分析，认为：“两天俱得，其全者，耄艾无疑也；先后俱失其守者，夭促弗卜也。若以人之作用言，则先天之强者不可恃，恃则并失其强矣；后天之弱者当知慎，慎则人能胜天矣”（《景岳全书·传忠录·先后天论》）。特别重视后天的人为作用。“残损有因，惟人自作，是即所谓后天也。然而所丧由人，而挽回之道，有不仍由人乎？且此非逆天以强求，亦不过复吾之固有。”（《中兴论》）。其思想源于《易》理，“所以《易》重来复，正为此也”（《中兴论》）。对于“慎”的具体方法，景岳曰：“所谓慎者，慎情志可以保心神；慎寒暑可以保肺气；慎酒色可以保肝肾；慎劳倦饮食可以保脾胃。惟乐可以养生，欲乐者，莫如为善；惟福可以保生，祈福者切勿欺天。但使表里无亏，则邪疾何由而犯，而两天之权不在我乎？”（《中兴论》）景岳人能胜天的观点于现代康复医学之本义大有启迪。陈可冀等人的研究表明，心血管疾病的发生与先天遗传、发病年龄等因素有一定关系，后天主动、合适的动静调摄对心血管健康作用更大。

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-五脏同补的整体观-

景岳五脏同补的整体观源自《内经》的有关论述及其五行五藏的观点。《灵枢·天年篇》：“帝曰：人之寿夭各不同，或卒死，或病久，愿闻其道。岐伯曰：五脏坚固，血脉和调，肌肉接利，皮肤致密，营卫之行，不失其尝，故能久长。”“帝曰：其不能终寿而死者，何如？岐伯曰：其五脏皆不坚，使道不长，空外以张，喘息暴疾，又卑基墙，脉搏少血，其肉不实，数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”所谓五行五藏，是指五行中的任何一行包括其他四行。《类经图翼·运气·五行统论》曰：五行者，“第人皆知五之为五，而不知五者之中，五五二十五，而复有互藏之妙焉。”如土之互藏，木非土不长，火非土不荣，金非土不生，水非土不蓄。万物生成，无不赖土，而五行之中，一无土之不可也。景岳五行五藏的观点，将五行与阴阳紧密结合起来，提出“五行即阴阳之质，阴阳即五行之气，气非质不力，质非气不行”（《类经图翼·运气·五行统论》）。将五行与五脏结合起来，即形成了五脏互藏理论。《景岳全书·卷六·脉神章》曰：“凡五脏之气必互相灌溉，故五脏之中，必各兼五气。”同时又指出：“有一脏之偏强，常致欺凌他脏者；有一脏之偏弱；每因受制多虞者”（《景岳全书·卷二·传忠录·脏象别论》）。为此，景岳创制了五脏同补的代表方——五福饮。该方由人参（补心）、熟地*（补肾）、当归（补肝）、白术（补肺）、炙甘草（补脾）组成，主治五脏气血亏损，方后自谓“凡五脏气血亏损者，此能兼治之，足称王道之最”。景岳五行互藏、五脏互藏的观点，对丰富中医理论贡献殊大，五脏同补理论揭示了五脏五藏之深意，对确立康复医学治则治法大有指导意义。

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-阴阳互引的辨证观-

阴阳学说是中医理论的根基，景岳尝曰：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”（《景岳全书·卷一·传忠录·阴阳篇》）。其阴阳互引的辨证观包含三个方面：

3.1重视先后天阴阳互引

景岳认为人体当分先后天阴阳。气血、脏腑、寒热，为后天有形之阴阳，盛衰昭著，体认无难；元阴元阳为先天无形之阴阳，曰元精、元气，变幻倏忽，挽回非易。元精元气者，即化生精气之元神，生气通天，惟赖乎此。当时弊病是“今之人，多以后天劳欲戕及先天；今之医，只知有形邪气，不知无形元气”（《景岳全书·卷一·传忠录·阴阳篇》）。此语亦当为今日医家、病家共诫，病者当重视后天养先天，医者当重视无形之阴阳。

3.2制方用药擅长阴阳互引

景岳从《内经》阴阳互根的道理中悟出，“阴根于阳，阳根于阴。凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之。如求汗于血，生气于精，从阳引阴也；又如引火归源，纳气归肾，从阴引阳也。此即水中取火、火中取水之义”（《景岳全书·卷一·传忠录·阴阳篇》）。提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（《景岳全书·卷五十·新方八阵·补略》）其创制的左归丸、右归丸，以育阴涵阳和扶阳配阴为组方宗旨，方中去“三泻”（茯苓、丹皮、泽泻），重用血肉有情之品，以调补奇经，充髓填精，深得水火既济之妙。又如列于散阵的大温中饮（熟地、冬白术、当归、人参、甘草、柴胡、麻*、肉桂、干姜），用熟地、当归配散剂，即是“求汗于血”。景岳在方后还颇为自得地说：尝见伤寒之治，惟仲景能知温散，如麻*桂枝等汤是也；亦知补气而散，如小柴胡之属是也；至若阳根于阴，汗化于液，从补血而散，而云腾致雨之妙，则仲景犹所未及。故予制此方乃邪从营解第一义也。列于补阵专治“劳倦伤阴，精不化气”的补阴益气煎（人参、当归、山药、熟地、陈皮、甘草、升麻、柴胡），用人参配熟地即是“生气于精”。列于热阵的镇阴煎（熟地、牛膝、炙甘草、泽泻、肉桂、附子），治疗“阴虚于下，格阳于上”之症，用熟地配附、桂，即是“引火归源”。列于补阵的贞元饮（熟地、当归、炙甘草），专治由“元海无根，亏损肝肾”所致的气短似喘、呼吸促急、提不能升、咽不能降，用熟地配当归，即是“纳气归肾”。景岳此举，后贤每多效法。吴澄《不居集》曰：“有血虚不能托邪外出者，宜大温中饮。此托补之大法，万世不易之理。凡禀质薄弱者速用此法，自有云腾致雨之妙”。

3.3制方阴阳泾渭分明

景岳又谓：“以精气分阴阳，则阴阳不可分；以寒热分阴阳，则阴阳不可混，此又阴阳邪正之离合也”（《景岳全书·卷五十·新方八阵·补略》）。在治疗疾病的寒热虚实上，景岳制方时泾渭分明。如胃关煎、抑扶煎，虽都用于治泻痢，但抑扶煎用干姜、吴萸、乌药直驱寒邪以抑阴为先，治泻痢之属寒实者；而胃关煎用熟地、山药配干姜、吴萸以益肾温脾，专为虚寒泻痢而设。景岳还特别告诫，抑扶煎“此胃关煎表里药也，宜察虚实用之。”又如金水六君煎、苓术二陈煎，同为治痰之方，但前者以熟地、当归加二陈，重在补精生气以治痰；后者用干姜配二陈、猪苓，直接温化水饮。

掌握了景岳的阴阳互引辩证观，临证时就能纲举目张、左右逢源了。

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-灸药并重的简验观-

灸法适应症广泛，具有简便廉验的特点，至今仍深受百姓欢迎。灸法为古代铃医所常用，景岳为大儒医，不以其简陋而弃之，且颇有心得。《类经图翼》卷十一“针灸要览·临证灸法要穴”中辑录了明代以前的数百首灸法验方，涉及内、外、妇、儿各科病症；《景岳全书·杂证谟》中20类提到针灸疗法，其中5类为针法，15类为灸疗。景岳重视灸法，首先，他认为艾灸的温阳作用很突出，与他提出的人体“阳非有余”的观点很相宜。“凡诸疠之作……针以开导之，灸以温暖之”（《图翼·卷四·经络二·针灸诸则》）；在“诸证灸法要穴”中提到“凡用灸者，所以散寒邪，除阴*，开郁破滞，助气回阳，火力若到，功非浅鲜。”“膏肓俞……此穴灸后，令人阳气日盛……则诸病无所不治”（《图翼·卷七·经络五·足太阳膀胱经穴》）。其二，认为某些疾病灸胜于针药，如中风后遗症、产后手足厥逆等症。“中风服药，可扶助，要收全功，艾火为良。”“若妇人难产坠胎后手足厥逆，针之立愈，若灸更胜”（《图翼·卷八·经络六·足少阳胆经穴》）。其三，灸法的防病作用确凿。足三里，“凡一切病*，皆灸足三里三壮，每日常矣，气下乃止”；风门穴，“善能泻一身之热气，常灸之可永无痈疽疮疥之患”；神阙穴，“在神阙行隔盐灸,若灸至三、五百壮，不唯愈疾，亦且延年”（《图翼·针灸要览诸证·灸法要穴》）。

明代多为药条灸，如太乙神针、雷火神针等，景岳对此亦有所创新。《类经图翼》中还附有经络针灸图79幅，附歌、赋各42首，“针灸诸赋”1首，有助于推广应用，《医宗金鉴》中许多类似内容即源于此。尽管灸法易行有效，景岳仍重视灸法的禁忌症。《图翼》卷四《禁灸穴歌》指出47穴禁灸，在卷六——卷十一中40余次提到禁灸、不宜灸的腧穴及疾病，并说明产生的后果，如“天府……禁灸，灸之令人气逆”（《图翼·卷六·经络四·手太阴肺经穴》），17次提到孕妇禁灸的穴位，其心可鉴。

《类经图翼》

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-结语-

陈立典等人提出“整体康复与辨证康复的思想，内治与外治相结合的综合康复措施，治未病及养治结合的理念，是中国康复医学的特色，也是优势。”为达到年基本建设覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系的目标，从古代医家中吸取养料，是我们的重要任务，也是得天独厚的有利条件。当代医学工作者通过现代医学研究方法，对中医传统康复理论及古今医家名方名术作了深入探索，并取得了可喜成就，如刘献祥等对独活寄生汤防治骨关节病的疗效及机理研究、陈可冀治疗骨性关节炎学术思想及经验研究、姚新苗等从以筋为主的视角认识现代脊柱康复医学研究等等。张景岳无愧为古代医家的杰出代表，其康复医学思想值得进一步深入研究；其创制的五福饮、左归丸、右归丸等名方，值得进一步挖掘和开发。当今社会，康复更加强整体观，从中医中吸取养分，中国康复医学老树开新花，我们将继续努力。