一例犬膀胱草酸钙结石的病例报告国际认证 [复制链接]

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本文是孙志勇医生用于ISVPS专科国际证书认证的病例报告，并考核通过。

作者：孙志勇

毕业于南京农业大学

医院技术院长

医院主治医生

熟悉全科疾病诊疗，精通SOAP诊疗流程。

擅长方向：外科（骨科、软组织外科）、牙科

摘要

一只7.5岁，雄性去势，巨型贵宾犬，前来进行健康检查。体格检查发现有轻微包皮炎。尿液分析发现有球菌，无结晶。进一步进行腹部X光检查发现膀胱内有多枚结石；腹腔超声检查发现结石为细碎的小颗粒状，数量多。对其进行了膀胱切开术取出结石，并对膀胱黏膜、结石采样送检细菌培养与药敏测试以及结石成分分析。术后随即开始食用泌尿道处方粮来预防复发。结果显示结石成分为一水草酸钙，细菌培养为阴性。在术后6周、5月的复查中，均未在尿液中发现结晶，X光检查也未见新的结石生成。

引言

尿石症是犬常见的泌尿系统疾病。其中草酸钙是犬泌尿道结石最常见的化学成分之一，在全球尿石症患犬中占比约36%，亚洲地区约52%(MinnesotaUrolithCenter)。高风险患病品种主要为小型犬，大型犬患病风险相对较低(Hunprasitetal.)。动物可能出现尿频、尿淋漓、排尿困难及血尿，也有可能只是意外发现，动物不表现临床症状(DiBartolaandWestropp)。诊断患犬是否有尿石症，可通过下泌尿道症状获得提示。影像诊断通常是验证是否患有尿石症最可靠的方法(LulichandOsborne)。根据结石的化学成分、大小、数量以及动物的体型、性别、临床状态不同，可选择的结石取出方式各不同。通常可供选择的方式有，自行排出、药物溶解、排泄性水冲法、取石篮、激光碎石以及膀胱切开术等(LulichandOsborne)。

病史

一7.5岁，雄性去势，巨型贵宾犬，前来进行健康检查。主诉该犬健康状况良好，食欲、饮欲、排便、排泄正常。疫苗及寄生虫预防完整。日粮为LEGENDSANDY蓝氏狗粮（牛肉金枪风味），一日饲喂2次。居住在院子中，每天外出牵遛2次，每次大于30分钟。无既往重大疾病史，目前无任何用药。

临床检查

该犬体重20kg，体况评分5/9(Wsava.org.)。

心率90次/分，无杂音。呼吸频率24次/分。直肠体温38.3℃。

口腔黏膜粉红，毛细血管再充盈时间小于2秒。牙周病等级2/4（Caiafa）。

包皮口周围有干涸的分泌物，黏膜发红，有轻度包皮炎（图1）。

其它部位未见异常。

图1：包皮处状态，该犬包皮处有轻度包皮炎，伴有少量脓性分泌物。

诊断技术

血常规（爱德士ProCyteDx全自动血细胞分析仪）（图2）、血液生化（爱德士CatalystOne全自动生化分析仪）（图3）无异常，个别指标少量高出临界值，无临床意义。

图2：血常规结果，血常规无显著异常

图3：血液生化与尿液分析结果，血液生化无显著异常，尿常规可见球菌、鳞状上皮细胞、白细胞，未见结晶。

尿液分析可见球菌、鳞状上皮细胞、白细胞，未见结晶。该尿液样本为自由排尿采集（图3）。

对该犬腹部进行了右侧卧位以及腹背位X光拍摄。（图4，5）腹部X光（深圳威图vetooa）显示膀胱轻度充盈，可见多个细碎的高密度影像，直径在1-3mm之间。尿道部位未见异常高密度影像。肾脏、腹膜后腔区域未见异常高密度影像。

图4：腹部右侧卧X光片，膀胱轻度充盈，*色箭头处，可见多个细碎不透射线性影像，直径约1-3MM。

图5：后腹部腹背位X光片，*色箭头处，可见多个细碎不透射线性影像，直径约1-3MM。

腹部超声（VINNOE30）由超声医师完成。主要异常包括：膀胱壁增厚，膀胱内可见大量高回声光点和光团（图6）。未见明显肿块。提示：膀胱结石。（其它超声检查结果见附件图7）

图6：腹部超声-膀胱正中矢状面，*色箭头处，可见高回声团块，后带清洁声影。蓝色箭头处，膀胱内可见大量高回声光点。

图7：腹部超声报告

诊断

基于上述信息，鉴别诊断为：膀胱结石（草酸钙结石、磷酸铵镁结石等）、尿路细菌感染、膀胱炎、膀胱息肉、膀胱肿瘤、膀胱异物。

在本病例，因尿液酸碱度pH为5.0，动物为雄性，动物未出现明显尿路感染症状，推测结石成分为草酸钙。

治疗

在分别讨论了保守治疗和手术治疗的优缺点后。因担心保守治疗会导致尿路梗阻，主人选择进行手术治疗。在该犬的右侧头静脉安置了20G的静脉留置针（古氏小翼型静脉留置针20G；1.1*32mm）。于镇静前1小时，开始使用0.9%氯化钠注射液（0.9%氯化钠注射液；广西裕源药业）进行静脉输液，液速40ml/h（2ml/kg·h）；术中输液速度为ml/h（5ml/kg·h）。术前用药为右旋美托咪定注射液0.5mg/ml（多咪静；硕腾）0.mg/kgIM（该犬20kg用量0.2ml）、布托啡诺注射液10mg/ml（Dolorex；MSD）0.3mg/kgIM（该犬20kg用量0.6ml）、美洛昔康注射液2mg/ml（美昔注射液；汉维）0.2mg/kgSC（该犬20kg用量2ml）。因计划对膀胱黏膜及结石采样进行细菌培养与药敏测试，同时该手术是清洁-污染手术，预防性抗生素在获得样本后立即给药。头孢唑林钠注射液mg/ml（注射用头孢唑林钠；华北制药）25mg/kgIV（该犬20kg用量5ml），手术时间未超过90分钟，故未重复给药。术后给予了其它口服抗生素。

使用丙泊酚注射液10mg/ml（沛纷；沛生）4mg/kg静脉缓慢注射至起效，进行诱导麻醉。使用9.5mm带气囊气管插管（古氏PVC气管插管带气囊9.5mm）进行气管插管，气囊压力维持在20-30cmH2O。麻醉维持使用马特VME2型动物麻醉机，异氟烷（易弗宁；瑞普生物）浓度范围1.5-2%根据具体麻醉情况调整和氧流量1L/分（上海羽鸿气体），使用复吸式回路，储气囊2L。

麻醉后拍摄了后腹部右侧位X光（图8），再次确认目前结石位置。

图8：术前拍摄后腹部右侧位X光，术前拍摄X光片，再次确认目前结石位置。

动物仰卧，剃毛前后范围为剑状软骨至阴囊后，左右为乳头外5cm。先使用0.2%葡萄糖酸氯己定抗菌洗手液（利尔康抗菌洗手液；利尔康）初步刷洗皮肤至清洁，随后使用2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消*液（葡清；利尔康）进行皮肤消*。包皮内与阴茎使用0.2%葡萄糖酸洗必泰粘膜冲洗消*液（利尔康）进行冲洗消*在备皮和消*。备皮完成后使用利多卡因注射液20mg/ml（盐酸利多卡因注射液；山东华鲁制药）3ml对手术切口区域进行皮下浸润麻醉（图9）。

图9：局部浸润麻醉——线性阻滞，图片来源于：Taboada,F.()Chapter3:InfiltrationBlocks.Inerche,P.,Aarnes,T.,Covey-Crump,G.andTaboada,F.,ed.,HandbookofSmallAnimalRegionalAnesthesiaandAnalgesiaTechniques.Chichester:JohnWileySons,Ltd,pp.21-35

在对术区皮肤完成备皮后。使用5ml注射器配22G*5cm针头，在预计皮肤切口的一侧顶端进针到皮下，推注利多卡因注射液20mg/ml。每个点位推注药物0.5ml，间隔1cm，皮肤切口沿线共注射了6个点位。

手术皮肤切口为后腹中线——阴茎旁切口，切口起点为包皮口前方3cm处，止点为包皮口后3cm处。对皮下组织进行锐性分离，暴露腹白线；使用手术刀切开腹白线并延伸切口至与皮肤切口等长，暴露腹腔；在将膀胱体拉出腹腔后，在其四周铺设生理盐水沾湿的大纱布进行隔离。在膀胱顶和腹侧正中后方距离膀胱顶4cm处分别安置全层牵引线（聚乙交酯；MF线；古氏；单股；2Metric；26mm；1/2弧度；圆体锥头针）。

助手提拉2侧牵引线，在膀胱腹侧正中切开膀胱，并同时使用吸引器（鱼跃电动吸引器7A-23D）抽吸尿液与血液。用无齿镊夹出数个结石，用组织剪剪取部分膀胱黏膜（1mm宽，5mm长），用于细菌培养与药敏测试。用不锈钢小勺、手指掏取膀胱中的结石（图10.1-2）；通过导尿管（古氏巴思图犬用无菌导尿管2.6×mm；8FG）用温热生理盐水（39℃）多次逆向冲洗尿道与膀胱。手指探查膀胱内无结石遗漏后进行缝合，使用MF线（聚乙交酯；古氏；单股；2Metric；26mm；1/2弧度；圆体锥头针）对膀胱切口做全层连续缝合，针间距3mm，进针点距离切缘3mm。缝合后，轻轻挤压膀胱，确认无渗漏。使用温热生理盐水冲洗膀胱外壁，将膀胱还纳回腹腔内。牵拉部分大网膜，将其覆盖在膀胱腹侧的切口上。‘’腹壁使用PD-X线（聚对二氧环已酮；古氏；单股；3Metric；26mm；3/8弧度；反角针）对腹直肌鞘做普通连续缝合；使用MF线（聚乙交酯；古氏；单股；2Metric；26mm；1/2弧度；圆体锥头针）对皮下组织做水平褥式缝合；使用尼龙线（聚酰胺；古氏；单股；3Metric;26mm；3/8弧度；反角针）对皮肤做连续锁边缝合。

图10.1：取出的结石，结石的大小从直径1MM到4MM不等。

图10.2：准备送检的样本，转运培养基中的结石与膀胱黏膜样本用于细菌培养与药敏测试。

下方其它细碎的结石送检用于结石成分分析。

术后对后腹部进行X光拍摄，右侧卧将后肢分别向前及向后牵拉，分别投照（图11.1-2）。膀胱、尿道区域未见结石。出院药物有：阿莫西林克拉维酸钾片mg（速诺；硕腾）口服，一日2次，每次1.5片（等待细菌培养结果决定用药时长及是否更换抗生素）；非罗考昔片mg（普维康；勃林格殷格翰）口服一日一次，每次0.5片连用10天（术后24小时开始服用）。逐步停食原狗粮，并开始服用皇家犬泌尿道处方粮。告知主人需要维持包皮处清洁，预防逆行性感染。

图11.1：术后拍摄后腹部及尿道区域X光片，后肢向前牵拉，以充分暴露尿道区域。术后未见结石影像。

图11.2：术后拍摄后腹部X光片，膀胱小，内未见结石影像。

出院后，可每天牵引绳牵遛2-3次，进行排尿、排便。不可从事跑、跳等剧烈运动。术后3天进行第一次伤口复查；术后10天进行第二次伤口复查并拆线。期间须佩戴伊丽莎白圈放置舔咬伤口。

进展和结果

术后3天复查，该犬精神状态良好，饮欲、食欲正常；有轻微血尿；伤口干燥、无分泌物。细菌培养结果，样本无细菌生长（图12.1）。随即停用了口服抗生素。结石成分分析显示结石成分为一水草酸钙（图12.2）。术后10天复查，该犬精神状态良好，饮欲、食欲正常；基本无血尿；伤口愈合良好，拆除皮外缝线。

图12.1：药敏试验结果报告单

图12.2：结石成分红外光谱检测结果报告单

术后约45天复查，拍摄了X光，右侧卧位及腹背位（图12，图13），可见膀胱充盈，其内无高密度影像。术后5个月，主人提交了一次自由采集的尿液样本，尿液分析显示有少量硫酸铵镁结晶，少量细菌，pH值9.0（图14）。主人希望换成非处方粮的普通日粮，建议其选择低钙盐、低草酸盐的食物来饲喂该犬，并定期复查尿常规及影像检查。后因宠主搬家至其它城市，未能继续来我院复诊。电话联系，没有出现尿石症相关的临床症状。

图13：腹部右侧位X光片，术后45天复查，膀胱中度充盈，未见结石影像。

图14：后腹部腹背位X光片，术后45天复查，未见结石影像。

图15：尿液分析结果，尿液分析显示有少量硫酸铵镁结晶，少量细菌，pH值9.0

讨论

本文会着重讨论成分为草酸钙的犬下泌尿道结石的治疗与预防。

膀胱和尿道结石是犬相对常见的一种疾病。通常需要内科与外科结合治疗。动物就诊时可能出现急性完全梗阻或慢性部分梗阻。急性尿路梗阻是急症，且会出现电解质异常。要结合体格检查与影像学检查来进行诊断与定位。

膀胱结石会导致血尿、排尿困难、痛性尿淋沥、频尿。触诊后腹部可评估膀胱大小、坚实度和疼痛。有时能直接触诊到结石的存在。有一部分有尿路结石的动物是无症状的（Langstonetal.8）。

尿道结石会导致完全或部分尿道梗阻。尿道结石更常见于雄性犬。在犬，尿道结石可存在于尿道的任何部位，但最常卡在靠近阴茎骨的近端处。尿道结石会导致尿道梗阻的临床症状，包括痛性尿淋沥、频尿以及膀胱膨胀。动物会发展出肾后性氮质血症（或尿*症）以及高钾血症，进而导致沉郁与呕吐。尿道梗阻可导致膀胱破裂。

要对尿路结石患病动物进行血常规、血清生化、尿液分析、尿沉渣、尿液细菌培养。尿道梗阻会导致体液、电解质和酸碱失衡，最常见高钾血症。对于有下泌尿道结石的动物，需要拍摄腹部X光片，评估整个泌尿系统的状况。草酸钙、鸟粪石、磷酸钙和二氧化硅结石通常是不透射线性的，可通过平片观察到。尿酸盐和胱氨酸结石通常在平片上不可见，需要进行对比造影X光片或腹部超声进行检查。

#预测结石类型

在确认动物患有结石症后，可通过结石的发生率、病征、透射线性、尿液分析、潜在疾病等因素预测结石的化学成分。在移除结石之前，精确预测结石的化学成分，可使得治疗计划变得更加安全与有效。草酸钙结石好发于于中年及以上犬、雄性多于雌性、占结石总发病率的40-50%左右、呈不透射线性、尿液pH值为酸性至中性、可见草酸钙结晶、动物可能存在高钙血症或高钙尿症(LulichandOsborne)。

#治疗

只对确实存在结石的病例进行治疗，仅尿液中存在晶体不做处理。下泌尿道结石的非手术去除方法有：排泄性水冲法、膀胱镜取石篮、激光碎石术、液电碎石术、体外冲击波碎石术、膀胱镜结合激光或液电碎石术等。手术方法有：开腹性膀胱切开术、经皮膀胱取石术、腹腔镜辅助膀胱切开术（KylesandMonnet）。

伴有临床症状的膀胱结石应该通过微创手术移除。小到足以通过尿道的结石应当通过药物溶解（本病例因尿液pH为5.0、雄性犬，推测为草酸钙结石，不能被溶解）、排泄性水冲法（本病例因细碎结石较多以及动物体型大难操作而未选择）、取石篮（本病例因无相关设备，无法开展）或其它非外科介入手段移除（Lulichetal.）。

不可能造成泌尿道梗阻的非临床型膀胱结石无需移除。本病例因存在数颗可能继续增大导致尿道梗阻的结石，主人选择进行手术移除结石。在有相关设备支持的情况下，此类可能造成泌尿道梗阻的非临床型膀胱结石，应通过微创手术移除（Lulichetal.）。

如果结石造成了尿道梗阻，膀胱膨大，应在稳定动物情况后先进行膀胱穿刺术排空膀胱并获得尿液样本。这样操作能够使得肾脏恢复功能，缓解肾后性氮质血症、高钾血症，更容易稳定动物的状况。无论尿道结石是否造成尿道梗阻，都应尽快并安全地使用体内激光碎石术和取石篮进行移除（Lulichetal.）。也可以在动物体况稳定后，使用逆行性水冲法将结石冲回膀胱，再通过膀胱切开术或经皮膀胱切开术取出。

不鼓励通过尿道手术来治疗尿石症。尿道切开术和尿道造口术是保留措施，可能会对尿道的解剖结构和功能造成永久性改变。且尿道手术的并发症和相关副作用的发生率很高（比如狭窄、漏尿、泌尿道感染复发、出血）（Lulichetal.）。

本病例使用的膀胱切开术（手术步骤上文已有描述）是取出大部分犬下泌尿道结石安全有效的方法，但也存在约20%的犬结石未被完全清除（Grant）。术后进行常规镇痛治疗，不建议放置导尿管。

无论通过哪种方法取出结石，都要通过影像学检查是否已将所有结石去除彻底。

#预防复发

在取出结石后，一定要将结石送检进行化学成分分析。

草酸钙结石的预防主要包括以下几个方面：1，评估动物整体情况与诱发因素，如高钙血症等；2，选择水分充足的日粮、避免尿液酸化、适当降低蛋白质摄入；3，定期复查X光/腹部超声、尿液分析；4，控制动物尿液尿比重在较低水平；5，对于复发性草酸钙结石，尝试给动物使用噻嗪类利尿剂；6，若尿液偏酸性，可增加柠檬酸钾。（详细内容见表1，2，3）

表1：下泌尿道草酸钙结石的管理

表2：食物水分增加指南

表3：用于草酸钙结石预防的商品粮

参考文献

Caiafa,A.()OralExamination/DentalChartingandDiagnosticTools.In:WASAVA.[online]Auckland:WSAVA.Availableat: