康复医学科多学科协作为11岁神经源性膀胱 [复制链接]

病例简介：

患儿小林（化名）为留守儿童，于10年前因脊髓占位（T11-T12)导致排尿不畅，尿潴留，间断给予留置导尿，年11医院就诊，诊断为：1.脊髓肿瘤（性质未特指）（T11-12结核钙化）？2.尿潴留；3.肾积水（双肾）；4.脑软化灶；5.膀胱炎。（-11-20行“脊髓占位切除术（外院专家手术）+椎板复位术”，现患者家属代诉患者大便较前好转，恶心呕吐较前明显好转，但排尿不畅、尿潴留症状改善不明显。泌尿系超声示：膀胱壁毛糙，假小梁形成；双肾重度积水；左输尿管增宽；前列腺未见明显异常；膀胱残余尿量约ml(外院报告.7.19），胸椎MRI示：脊髓占位切除术后改变；T12水平脊髓圆锥环形强化结节较前缩小（外院报告.7.19），病理检查示脊髓内占位）镜下见凝固性坏死、钙化及少许炎性肉芽组织，结合病史考虑结核不能除外，请结合临床(外院报告，-11）。患儿就诊前家属因害怕膀胱尿液逆行损害肾功能，给予留置导尿，给患儿正常学习、生活带来巨大负担和压力，平时很少与人说话和交流。

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入院后，我们第一时间给患儿开展了尿流动力学检查，明确病因，检查结果显示：膀胱充盈过程中初尿意膀胱容量69.9ml，正常尿意膀胱容量未测得。2.膀胱顺应差（c=2.83）；3.膀胱充盈过程中可见明显逼尿肌过度活动，未见尿液漏出；4.膀胱容量.3ml；5.膀胱排尿过程成高压低流排尿模式，逼尿肌收缩力弱，膀胱出口III梗阻，不存在明显逼尿肌-括约肌不协调。6.膀胱排空差。检查前残余尿ml；7.膀胱灌注速度20ml/min。

结合检查结果，我们参考指南给与以下针对性治疗：

1、膀胱训练：①延迟排尿，即主动延迟排尿间隔时间，达到增加膀胱尿意容量，减少排尿次数，抑制膀胱活动亢进的目的。②定时排尿，即按规定的排尿间隔时间表进行排尿，达到控制膀胱容量、或减少尿失禁的发生、或预防膀胱高压对上尿路损害的目的。

2、辅助排尿法:按压下腹部或屏气增加腹压辅助排尿、两次排尿法等，可有效改善排尿、减少残余尿。

3、板机点排尿：反复挤捏阴茎或会阴部、耻骨上区持续有节律的轻敲、肛门指诊等对腰骶感觉神经施以刺激，以诱发逼尿肌收缩、尿道外括约肌松弛。

4、盆底肌训练(即Kegel运动)：.通过反复主动收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌以增强盆底肌的收缩能力。

5、康复电刺激治疗（膀胱神经电生理治疗、干扰电、神经肌肉电刺激）：采用非植入性电极直接刺激外周效应器器官，一方面其直接作用于盆底肌，刺激尿道外括约肌加强尿控作用，还可以调节阴部神经的传入纤维，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱储尿期功能。

6、rTMS刺激刺激骶神经。

7、针灸、热敏灸治疗。

治疗25天后患儿排尿明显较前好转，拔除尿管后，彻底自主排尿后，复查膀胱残余尿：5ml。但是患儿家长一直很担心，回归家庭及学校生活后，会不会出现尿液逆流，导致肾功能损害呢？毕竟孩子还这么小。为此，我们联合泌尿外科、放射科多学科协作，为患儿开展膀胱造影检查。

膀胱造影检查，即根据膀胱测压了解患者安全膀胱容量，在膀胱压力器监测下给予个体化安全膀胱容量以内的膀胱造影检查，能直观的观察膀胱输尿管、肾脏有无反流，观察排尿时有无膀胱逼尿肌收缩、是否能排尿等膀胱尿道功能。膀胱输尿管反流在神经源性膀胱中发生率为10%～40%，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能。

膀胱造影检查为神经源性膀胱的管理及治疗方案提供了依据，避免了盲目的膀胱管理。当患者膀胱容量小、压力大，存在静止期或者排尿期膀胱输尿管反流时，采取药物、局部干预甚至手术方法等改善膀胱功能，可防止发生上尿路损害及肾衰竭等并发症。

膀胱造影结果显示：注入对比剂共计ml，未见明显对比剂逆流入输尿管。嘱定期复查。很高兴，我们为患儿小林解决了个难题，孩子开开心心回去上学和玩耍啦！

医院医院（医院）康复医学科对神经源性膀胱管理，医生、治疗师、专科护士有着丰富的经验，医院常规开展尿流动力学检查，膀胱造影检查，我科专科开展膀胱测压、制定饮水计划、间歇导尿、神经电生理、膀胱功能综合训练、中医热敏灸、针灸综合治理，为提高患者生活质量而努力。