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作者
陈忠叶章群
作者单位
华中科技大学同医院泌尿外科，武汉
引用本刊
陈忠叶章群.良性前列腺增生手术时机的探讨[J].中华泌尿外科杂志，，42（12）：-.
DOI:10./cma.j.cn-0419-.
摘要
良性前列腺增生（BPH）是一个缓慢进展的良性疾病，有部分患者不得不接受手术治疗。若手术时机把握不及时，会增加手术风险，降低手术效果。但目前对BPH的最佳手术时机还缺乏一个有效的评估方法，亟需开展大规模、多中心的高质量临床研究，提出合理的解决方案。
良性前列腺增生（benignprostatehyperplasia，BPH）是一种临床缓慢进展的良性疾病，有些患者需要手术治疗。现有的中、外权威指南[1-4]提出的BPH手术指征比较泛化。临床工作中遇到的患者常常是经过长期的药物治疗，病情出现显著临床进展，甚至发生急性尿潴留（acuteurinaryretention，AUR）、BPH相关并发症后方接受手术。而此刻手术未能使很多患者取得较好的手术效果，可能与患者手术指征掌握不当有关。
一、长期药物治疗对BPH手术时机和手术风险的影响
新型药物的引入可以明显缓解症状和减缓BPH进展，减少和延迟手术的必要性。在PLESS研究中，服用非那雄胺单药治疗4年，患者的国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）、最大尿流率（Qmax）和残余尿量的改善明显高于未治疗者，并能将AUR和外科干预的风险分别降低57%和55%[5]。MOTOS研究随访5.5年，单独服用非那雄胺能将AUR和外科干预的风险分别降低68%和64%；非那雄胺与多沙唑嗪合用，AUR和外科干预的风险能降低81%和68%[6]。但即使长期的药物治疗，仍不能完全避免手术。反而经过长期保守治疗后，这些手术患者往往具有高龄和合并症多、前列腺体积大的特征。Borth等[7]报道该中心行BPH手术的患者术前存在BPH相关并发症的比例逐年增加，AUR和肾积水的发生率从年的23%和1.3%上升到年的55%和12.5%。有些患者甚至到90岁高龄不得不承受BPH手术打击[8]。患者此时手术面临着更差的手术承受力和更高的手术风险[9]，甚至有部分患者因手术危险不得不放弃手术，遭受长期留置膀胱造瘘管的痛苦。因此,临床工作中需要重视长期药物治疗对患者手术风险的影响。
二、长期梗阻对膀胱功能和手术效果的影响
由于组织学增生导致前列腺体积和形态发生改变，继而造成膀胱输出道梗阻，称之为良性前列腺梗阻（benignprostaticobstruction，BPO）。BPH患者为克服BPO，早期膀胱逼尿肌代偿性收缩，收缩力增强，排尿时膀胱内压力升高，以排尽尿液。但若BPO长期、持久存在，药物治疗不能有效缓解梗阻，会导致排尿期膀胱持续代偿性收缩，膀胱内压升高，排尿时间延长，长时间的膀胱高压会导致膀胱壁血管受压，膀胱组织血供减少，造成膀胱上皮组织增厚及膀胱上皮下组织广泛纤维化，并可出现膀胱活动低下的现象[10]。Pinggera等[11]研究发现，伴有下尿路症状（lowerurinarytractsymptoms，LUTS）的老年男性的膀胱和前列腺血流灌注明显减少，表明LUTS的发展可能与膀胱血流灌注的减少有关，而通过增加膀胱的血流灌注可以改善LUTS和膀胱储尿功能。Gosling等[12]选取BPH患者膀胱组织进行乙酰胆碱酯酶染色，以光镜和电镜计数神经纤维，结果观察到BPO患者膀胱平滑肌中神经纤维密度较正常膀胱明显下降，而这一变化于BPO解除后可以逆转。Blatt等[13]发现逼尿肌超微结构改变（肌细胞大小、肌细胞形状、胶原和异常束的变化）与BPH手术后排尿失败的风险间存在强烈的关联。因此，膀胱功能严重受损的BPH患者，即使手术摘除增生组织，解除梗阻，也不能取得满意的治疗效果。这些研究结果表明膀胱局部缺血和逼尿肌氧供不足在下尿路功能障碍的病理生理过程中扮演重要角色，而且可导致LUTS的进一步恶化。
钟萍等[14]回顾性分析例接受经尿道前列腺切除术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）治疗患者的临床资料，根据术前膀胱收缩力指数（bladdercontractilityindex，BCI）将患者分为逼尿肌活力低下（detrusorunderactive，DU）组和非DU组，术后3个月随访发现合并DU的BPH患者术后主观、客观指标均可改善，但改善程度不如单纯BPO患者；合并重度DU的BPO患者术后排尿期症状改善较差，因此术前应与患者充分沟通，告知其合理预期。Wu等[15]对比48例伴有DU的BPH患者的术后疗效，以患者术后排尿效能（voidingefficiency，VE）超过50%为治疗成功标准，VE为患者单次排出尿量与排尿前膀胱容量的比值，结果显示仅29例（60.4%）治疗成功，术后Qmax、排尿量、残余尿量、VE有明显改善，改善与否与患者的年龄、前列腺大小、膀胱储尿期的感觉等因素无关；术前基线逼尿肌收缩压和Qmax较高的患者，术后改善更明显。Abdelhakim等[16]报道32例术前尿动力学检查提示有逼尿肌受损的BPH患者接受TURP，尽管大部分患者能从手术中获益，术后IPSS、逼尿肌收缩性和尿流率有显著改善，但约43%的患者仍有术后尿潴留风险和需要行自我间歇导尿。由此可见，长期的BPO会导致膀胱功能不可逆的损伤，若药物治疗不能有效解除梗阻，又不能及时把握BPO的手术时机，在膀胱功能发生不可逆损伤前及时进行外科干预，以解除梗阻、有效保护好膀胱功能，即使患者接受手术，也不一定能取得良好的治疗效果。
三、BPH手术对象和手术时机的评估
既然长期的药物治疗不能完全有效解除梗阻，从而避免膀胱功能损伤和手术，如能主动、早期识别药物治疗失败的BPH患者，或在膀胱功能发生不可逆损伤前适时干预，可以有效保护膀胱功能，避免患者在高龄和高风险状态下接受手术，以提高手术的疗效和安全性，同时也能节约长期药物治疗的费用。
目前尚不清楚哪些因素与BPH长期药物治疗效果相关，BPH临床进展的危险因素依次为年龄、血清前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen，PSA）、前列腺体积、Qmax、残余尿量、症状评分、前列腺慢性炎症、代谢综合征和膀胱内前列腺突入度等[1]。文献报道，前列腺体积较大或形态特殊的患者，如前列腺近似球形[其假定圆面积之比（presumedcirclearearatio，PCAR）值接近1.0][17]、前列腺尿道长度与前列腺体积比值较大[18]、前列腺尿道角度（prostaticurethralangle，PUA）增大[19]、前列腺尿道和移行区尿道比值较大[20]、前列腺突出度（intra-vesicalprostaticprotrusion，IPP）较大[21]的患者，药物治疗效果往往不好，更容易进展而需要手术介入。这些临床指标虽多，但尚缺乏大规模临床研究评估哪些指标最重要，因此临床切实可借鉴的手术指征尚无定论。
对于膀胱功能的评判也是如此，目前还没有可靠的临床指标确定BPH患者膀胱功能状态。长期BPO引起膀胱逼尿肌代偿性增生，胶原纤维含量增多，逼尿肌退行性变，并形成膀胱小梁。Din等[22]按膀胱镜下膀胱小梁特点将小梁严重程度分为5级，认为BPH患者膀胱小梁化程度预示着最终治疗结果的好坏。陈山等[23]探讨B超检查膀胱小梁在判断BPO程度及膀胱功能中作用，结果发现膀胱小梁形成提示存在膀胱出口梗阻，且上尿路积水风险亦增大；对于没有尿潴留的患者，膀胱小梁形成提示膀胱功能尚处于代偿期，此时及时解除梗阻，有利于膀胱功能恢复，减少并发症的发生。继发于BPO的膀胱小梁是否为不可逆的改变，梗阻解除后小梁化程度的是否会减轻甚至消失，还需要更系统的临床研究来探讨。长期的BPO、继发性膀胱代偿、逼尿肌强化收缩，会导致膀胱逼尿肌层和膀胱壁增厚，但这种现象只能表示膀胱逼尿肌已进入了代偿模式，不能明确膀胱功能处于代偿期还是失代偿期[24]。
BPO早期膀胱内压升高造成膀胱壁组织缺血缺氧，也会导致膀胱代谢异常，一些蛋白分子分泌入尿液中，对尿液进行液体活检可能为早期诊断梗阻提供一定线索。Hu等[25]报道尿液中神经生长因子（nervegrowthfactor，NGF）与尿肌酐（Cr）比值（NGF/Cr）在尿动力学检查提示Ⅲ/Ⅳ度与Ⅴ/Ⅵ度膀胱出口梗阻的患者中表达无差异，但伴有OAB的患者NGF/Cr明显增高，并与OAB的程度成正相关；TURP术后1年，NGF/Cr会明显下降。Wang等[26]报道具有中、重度LUTS症状的BPH患者，尿液中脑源性神经营养因子（brain-derivedneurotrophicfactor，BDNF）与Cr比值明显升高，且重度LUTS患者该比值较中度患者高；经尿动力学检查伴有逼尿肌过度活动（detrusoroveractivity，DO）的BPH患者尿液中BDNF值更高。作者认为尿液中BDNF水平能够评价BPH患者症状严重程度，并可以作为BPH患者伴有DO的生物标志物。
尿动力学检查可以比较客观鉴别出膀胱逼尿肌收缩力与膀胱出口阻力的关系和实时状态。BPO早期，膀胱功能处于代偿状态，表现为以膀胱逼尿肌增生、肥大为主，同时膀胱兴奋性发生改变，可出现储尿期膀胱逼尿肌不稳定性收缩，排尿期最大尿流率时逼尿肌压明显升高。Chapple和Smith[27]报道BPO患者中逼尿肌不稳定发生率可高达52%～80%，而前列腺切除后，随着BPO的解除，大部分患者的DO消失。尿动力学检查是一种有创检查，也不能明确失代偿的膀胱功能能否恢复，但其能够更直观了解膀胱逼尿肌的收缩力情况，了解梗阻的程度，对评估手术时机和预判手术效果有一定的帮助，在需要进行临床决策时可以考虑选择使用。目前，虽然BPH手术治疗不再将残余尿量作为手术指征，但若BPH患者反复多次发现多量的残余尿，也是膀胱收缩功能失代偿的表现[28]。
由此可见，如能通过液体活检技术对BPH患者尿液蛋白质组学和游离DNA等成分进行分析，以筛选能评估膀胱功能的生物学指标，并结合膀胱影像学和尿动力学检查结果，准确评判膀胱功能状态，在膀胱功能进入失代偿期前较早地对其进行外科干预，及时解除BPO，能更好地缓解患者LUTS症状，保护膀胱功能，可以取得更持久的疗效。
四、小结
BPH是中老年男性的常见疾病，随着年龄的增长，疾病呈进展性发展，处理不好会导致慢性肾功能不全，造成不良后果，因此需要认真对待，积极治疗BPO，以减少BPH相关并发症的发生，避免慢性肾功能不全。但BPH的发生发展呈明显的个体化差异，其对药物治疗的反应也不尽相同，只有较少的患者药物治疗无效，不得不采取手术治疗。BPO对膀胱逼尿肌功能可造成一定的影响，早期可能是可逆的，一旦手术解除梗阻，逼尿肌功能可以部分或全部恢复；如超过了逼尿肌代偿限度，即使解除梗阻，也会发生膀胱功能低下。因此，需要精确掌握BPH手术指征，将有可能药物治疗无效、最终仍需要接受手术治疗的患者早期筛选出来，以避免无效的长期药物治疗，甚至延误最佳手术时机、增加手术风险。
目前，对BPH的发生、进展特征仍认识不够，对BPH的最佳手术时机还缺乏一个有效的评估方法，单纯的患者年龄、症状和前列腺大小等直观指标难以预测手术风险。仍需要开展大规模、多中心的高质量临床研究，分析BPH患者临床进展特点，如
