喉癌发病率低,人们对这种疾病较为生疏。喉的解剖精细,生理功能重要,成语有“巧如喉舌、咽喉要塞”形容。通常喉划分为三个区域:声门上区、声门区、声门下区。通过机体精密调控,参与机体发音、呼吸、吞咽时避免食物进入气道防御保护重要生理功能。
鳞状细胞癌是最常见的喉部恶性肿瘤类型。根据肿瘤病变范围、生长特性会产生不同的症状。声门区肿瘤早期会影响发音,就诊时多数患者为早期,声门上区肿瘤由于早期症状不明显,因声音嘶哑就诊时多数患者为晚期。恶性肿瘤分期在国际上有通用划分,和老百姓讲的早晚期有所不同。喉癌公认的肿瘤分期标准的是AJCC分期,T指肿瘤病变范围,T1至T4病变侵犯范围逐步递增。N指颈部淋巴结转移,N0至N3颈部淋巴结从无转移到转移范围逐步递增,M指全身肺、骨等远处转移,M0、M1分别指无远处转移,合并远处转移。根据TNM组合最终分类到I、II、III、IV不同分期。目前喉癌临床研究较深入,虽然国内外有相应治疗规范指南,但是在临床实践中因大夫技能、观念等不同,各地差异较大。下例以T3声门上型喉癌简要介绍该病治疗。
病史摘要
患者,男,61岁,既往高血压病3年,规律服药。因“咽痛3个月,声嘶20天”就诊。既往有重度吸烟、饮酒病史。查体:全身情况良好,颈部未及肿大淋巴结。喉镜:会厌喉面、左侧室带见新生物,左声带暴露欠佳,活动似略差,前联合暴露少许,右声带活动正常,双侧梨状窝、环后、咽后壁未见异常。活检:喉鳞状细胞癌。
喉镜检查
CT增强
诊治方案
如何治疗该例患者?首先需要充分评价肿瘤范围,从CT上看肿瘤范围要超过内镜检查所见,侵犯声门旁间隙并且伴有同侧颈部淋巴结转移,临床分期为cT3N2M0,IVa期。通俗地讲是晚期喉癌。这也是声门上型喉癌的临床特点:60%声门上型喉癌就诊时属于晚期,颈部淋巴结转移比率高。其次要看患者身体基础条件及治疗期望:61岁,心肺功能良好,希望治疗后保留发音功能。头颈部中大型手术需要对患者心肺、肝肾功能评价,目的是将术后心肺意外等全身并发症风险降到最低。目前该病例有效的治疗方案目前有以下几种方案:放疗、手术、化疗以及不同组合。前期临床研究已证实该分期喉癌进行同步放化疗后肿瘤特异性生存率、复发率等差于手术+术后辅助治疗,推荐选择手术+术后辅助治疗。
该如何手术治疗?全喉切除对外科技能要求低,但术后患者致残,无法发音,如要讲话需要借助电子喉装置或学会食管发音。肿瘤外科医师不应追求破坏性的外科手术技能,而应在根治肿瘤不降低疗效的同时注重生理功能保留和重建,这是目前恶性肿瘤综合治疗的目标,贯穿咽喉外科、乳腺外科等不同亚专业。留喉率是喉癌手术、放化疗等疗效判断的一个重要参考指标。是否行保留喉功能手术需要根据病变范围、外科大夫掌握的技能、患者身体条件综合考虑。针对该例,我们选择了环状软骨上部分喉切除(环状软骨-舌骨固定术,CHP)+双侧颈淋巴结清扫。CHP术式在年首先由维也纳的Majer等外科学家提出,年法国Labale等外科学家推广,逐步在欧洲流行应用,大量的研究表明:与全喉切除相比,该术式针对选择合适的病例肿瘤治疗效果不会降低,同时能保留发音等喉功能。上个世纪90年代医院开始应用该术式。针对该例由于病变范围后界邻近同侧环杓单元,因此我们在常规切除范围(会厌、杓会皱襞、双侧室带、声带、部分声门下等)基础上同时切除同侧环杓单元,切除了大约70%的喉体结构,仅保留环状软骨、健侧环杓单元。正如前文所讲喉的解剖精细,打个比喻,两侧的半喉就像两扇大门,呼吸、发音、吞咽防御等喉功能由大门开启、关闭完成,两侧环杓单元就像控制大门活动的关节,切除上述大范围喉体后会导致食物误吸到气管,术后有部分患者无法恢复吞咽功能。针对这种情形,我们设计了局部的舌骨肌瓣进行修复。
部分手术图片
术后病理分期和术前一致,pT3N2M0,安全切缘5mm,切缘组织显微镜下未见肿瘤,由于分期晚,推荐术后放疗。为了平稳度过手术及放疗期,佩戴气管套管以及胃管。治疗结束后患者练习经口进食,经口进食顺畅后拔管。
晚期喉癌治疗方案应在综合肿瘤病变范围、治疗手段、患者预期、经济社会等因素全面考虑。目前国内外先进医疗单位T3喉癌治疗总体留喉率在50%-60%,5年生存率在60%,每一个从事该专业大夫应该努力,提高晚期喉癌治疗效果。
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